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【台灣紅絲帶基金會】個案管理技巧

苗栗衛生局張予緁個管師

帶領老師：張予緁個管師

課程日期：2012/07/20(五)

撰寫者：社工組 /

實踐大學社工系蘇噫玟

今天為我們講課的是個案管理師，他本來在台中榮總當精神社工，然後才到苗栗衛生局開始管裡愛滋個案，她一開始就問了我們幾個問題：

Q1. 要如何與個案進行第一步？
取得個案的信任，之後的流程和管理都會變得較輕鬆容易。

Q2. 轉介來的愛滋個案，要如何管理？
我們當然要給他必要的支持和扶助，但就像創傷後症候群，他們實質上的需求都滿足了，但心裡真的平復了嗎？

其實在人和人建立信任得過程當中會遇到許多的瓶頸，就像我們一開始在和案主接觸，其實考量得並不是課本上你學了多少理論，而是你的社會經驗、與人的對應，在實習當中也聽到許多同學要不敢主動和案主交談，因為太緊張怕自己做不好而不敢踏出第一步，但總而言之，既然是面對人的工作，不要讓案主覺得你只是在工作、你是有目的的。

之後管理師用一個個案來向我們說明個案管理的流程和其中需要的資源連結、以及需要注意的技巧、管理師本生會遇到的矛盾和兩難等等。這一個個案在民國94年即通報，但張個管師在民國98年才開始接愛滋業務，所以離她被通報發現愛滋已經四年了。

一開始接觸這個個案有許多困難，第一是因為她是IDU感染者，且她已經生下一名愛滋寶寶了，當初生下來是因為還沒發現感染，而發現時已經八九個月了，預防性投藥也來不及了。懷孕初期個案還身陷毒癮，沒有定期的做產檢，不像現在懷孕婦女都規定全面篩檢，所以錯過了良機，讓小孩成為苗栗唯一的愛滋寶寶。

之後個管師剛開始和個案接洽時個案也是強烈反彈和拒絕，連要幫她辦全國醫療卡她都不要，因為個案表示在苗栗那種鄉下地方只要有公所的人上門就代表妳有問題，愛滋的身分很快就會曝光，所以案主寧願不要黃卡就醫免費的福利。

講到這裡個管師也大約向我們說明一下通報的流程，在醫院發現案主罹患之後24小時內就要通報至法定傳染病系統，進入衛生系統後，個管師每天都要上系統看新增的病例然後與之聯繫，有的人在個管師打電話去之前都還不知道自己得愛滋。在對案主告之時請盡量避免在電話中告知，因為很多案主在電話中被告之而想不開自殺；告知當日確定自己沒有其他重要的事情，可以陪著案主進行長時間的諮商和觀念矯正等等。

回到個案，個案因個管師積極想要幫她辦黃卡而以死脅迫，請個管師不要再打擾她的生活，個管師說連一張醫療卡都發不出去，上面的人也怕被扣績效，但遇到這種情況也沒有其他的方法，因為個案的態度是這樣且個案也有其他的考量。本來以為這個個案的瓶頸將無法解決，沒想到契機出現了；個案在98年6月懷孕了，但她沒有錢墮胎，想要跟個管師借錢墮胎，在助人工作倫理裡面我們學到要和案主維持專業關係、要維持專業的界線，所以當然不能借她錢，只能跟案主說和她一起想辦法。

案主恐嚇個管師如果在下班前沒想出辦法就要自己去醫院墮胎，個管師請案主一定要告知醫護人員她是愛滋感染者，沒想到案主卻說：「如果我告訴醫院我是愛滋感染者，誰會幫我墮胎？你別當我是傻子！」其實從這裡可以看出許多案主都非常的專業，他們知道妳一定可以想辦法幫她弄到資源，就像有時候我們講福利濫用或者福利依賴，就是因為我們看不見案主背後被冰山理論掩飾的那一面。

之後就是個管師任務的開始，要開始找資源了！個管師先打電話去縣政府社會處（個管師說：「要錢就跟地方具府社會處連繫，要醫療資源就跟衛生署醫政處連繫。」），為個案申請了兩萬塊的急難救助金，但是問題來了，要辦急難救助金需要到市公所辦理，個案表示因為市公所和居民的距離比較近，可能會害她曝光身分，所以她不要！這裡又要考驗個管師的技巧了，說服個案人在社會立足需要很多的資源，且她一申辦完成文本資料就會進入碎紙機。因為個案一直不接受，所以個管師只好要求縣政府社會處讓她單一窗口辦理。

在經費的問題解決後，接下來就要找醫院了。因為個案害怕身分曝光，所以就幫她找台中的醫院，一開始找了一家台中的大醫院，而個管師直接找醫生，沒想到該醫院回覆：「我們有宗教信仰，不可以隨便殺生！」所以個管師又找了第二家醫院，且這次不找醫生，直接找社工，醫院社工就開始用他的人脈，因為在醫院待久了都會清楚各個醫生的醫德，結果終於找到願意幫案主開刀的醫生，但只有一個條件就是希望看診時個管師可以陪同。

接下來看診、排定手術流程、甚至手術都是個管師陪同，甚至該醫院社工還說服醫生、充分利用資源，以案主有礙優生保健的名義申請健保全額給付，而申請來的急難救助金用來繳積欠的健保費，且個管師還協助她辦理分期。經過一連串的協助，個案也漸漸對個管師建立起信任的關係，但案主還是因為藥癮情緒常有不穩。

有一次案主情緒失控，打電話給個管師說她覺得很對不起她的兒子、現在正在燒炭，但個管師到台北開會，所以就連絡她的男朋友來協助。沒想到這一鬧有人報了警，案主被送到醫院精神科強迫就醫，之後案主開始出現違常的行為，她偷病歷、大鬧醫院，因為她發現她的病例上被標記著HIV，她懷疑是之前的醫院洩漏了她的病歷，所以說要開記者會還要放火燒醫院。

因為案主一連串的動作，在縣政府社會處社工評估之後決定帶走小孩，將監護權移至縣政府，而小孩被轉至台北關愛之家。案主非常生氣，揚言要和帶走他小孩的社工同歸於盡，但個管師也只能騙她說沒有人知道小孩在哪裡，案主要先穩定她的情緒、按時服藥讓社工評估她的狀況穩定小孩才能回來她身邊。沒想到母性之偉大讓案主轉變了性情，當個案穩定之後偷偷讓她跟小孩通電話。

之後因為案主房約到期的契機，所以讓他轉至台北關愛之家和小孩同住，一個月申請15000元的補助，案主也因為順利找到一個月28000的工作。案主因為一個良好的個案管理所以回歸了正軌，我們也看以看到裡面動用了許多社會資源，我們除了在第一時間的判斷之外，也要在平時培養自己的人脈。

之後個管師也跟我們分享考試的小技巧，例如今天給你一個題目【男性，19歲，同性戀】你會怎麼開始會談？個管師給了我們一些小小的建議：

年齡
年齡可以暫時評斷一下一個人的經濟來源、社交圈，像19歲和35歲你的管理方式就截然不同。19歲可能還是學生，他會擔心就醫的費用，所以我們一開始就要先告訴他就醫是有補助的，讓他先對醫藥費放心。接下來他可能擔心父母親會知道，且他即將要面臨20歲兵役體檢的問題，而愛滋病患者被除疫該文件會直接寄到家裡，所以我們不只要幫他去衛生所拿文件還要幫他想除疫的理由等等。而35歲的個案可能會有固定性伴侶，或者甚至已經結婚了，要擔心的是有沒有機率傳染給家人？在孩子面前要如何立足等等。

性向
若為男性一定有傳宗接代的壓力，且更何況是同性戀者。

Question：你感染HIV有什麼想法嗎？
案主通常會安靜幾分鐘或者說他想要死，個管師一定要陪伴左右，告訴案主指要配合醫療愛滋病並不會死。

此外也可以成立支持團體，讓自我調適較好的案主來帶領其他的案主，他們也可以互相分享資訊、互相打氣，這也是一個讓案主成為資源的方法。

今天聽了個管師的分享我覺得非常清楚了解個管的流程，在學校雖然也有聽過個案管理的課，但想想如果是自己來做應該還是心由於而力不足。但助人工作本來就是這樣，不要給自己太多工作的局限，從心出發去幫助人，相信案主也能感覺得到你的心意！